原发性骨髓纤维化 (primary myelofibrosis, PMF) 是因髓内造血组织胶原增生所致的骨髓增殖性肿瘤, 以贫血、脾脏明显增大和髓外造血等为主要表现, 可发展为急性白血病[1], 预后较差。其主要诊断依据是骨髓穿刺及骨髓活检, 骨髓检查多表现为干抽现象。目前, 其机制研究尚不明确, 有学者提出PMF的发生或许与其基因突变或细胞遗传学改变有关[2]。在治疗上, 口服西药治疗后生存期并不能得到明显延长, 放射治疗及脾切除术也只能短期获益, 异基因造血干细胞移植或许能达到临床治愈[2], 但因其移植相关风险较大, 难于实施。
中医古籍并无PMF的叙述, 但根据其乏力、面色苍白、盗汗及腹部不适甚至疼痛等症状表现可归属于“髓劳”“虚劳”“积证”范畴。《素问·通评虚实论篇》曰:“精气夺则虚。”《难经·十四难》提到“五损”是对髓劳病因病机最早的描述。隋代巢元方也曾在《诸病源候论·虚劳病诸候》中提出五劳、七伤可致虚劳。中医学对“髓劳”“积聚”的认识已积累了丰富的临床经验。《灵枢·刺节真邪》中提出虚邪日久, 可有或柔或坚之物, 乃是邪气所中, 气血津液所留, 即虚久可成积聚。《圣济总录·虚劳门》提出病于虚劳者, 气血阴阳虚衰, 涩滞不通, 随脏腑之气留结于各处, 可发为积聚之病。由此可见, 气血阴阳的变化与PMF的产生密切相关。张翔等[3]认为:PMF的病机离不开虚、瘀与热毒, 总体表现为虚实夹杂, 提出其虚主要包括气虚、脾虚及肝肾亏虚, 实主要指瘀毒内结, 且认为虚实相互影响, 互为因果。在治法上提倡从肝、脾、肾着手, 调补先后天之本以治虚, 化瘀清热解毒以消积。然而虚、瘀、热毒的形成不仅与肝、脾、肾等脏腑功能的失常有关, 同时也离不开阴阳的失衡、表邪入里, 以及气血寒热虚实的变化。因此, 本文拟从八纲着手分别探讨其于PMF的关系。
八纲辨证是中医辨证治疗的一种基本方法, 主要指阴阳、表里、寒热、虚、实八类证候, 是在四诊合参的基础上对病情进行综合分析, 从而探求病位、病性、病势及正气的强弱等。八纲辨证最早追溯于《黄帝内经》, 后历代医家著作如《景岳全书》《医学心悟》等均对八纲进行系统归纳与论述。
阴阳为八纲辨证的总纲, 是对自然界物质及机体生命活动的高度概括, 如《素问·宝命全形论篇》曰:“人生有形, 不离阴阳。”《血证论》曰:“人之一身, 不外阴阳。”均认为阴阳是机体形成的基础。《素问·生气通天论篇》曰:“筋脉和同, 骨髓坚固, 气血皆从。”即阴平阳秘, 气血得以化生。《景岳全书·血证》指出:“阳主气, 阴主血。”所以, 机体气血的形成离不开阴阳。一身之阴阳根于肾, 源于肾中真阴、真阳, 《冯氏锦囊秘录》也认为机体之气血根于肾阴肾阳。若阴阳失调, 尤其是肾中阴阳失调则影响一身之气血的化生。PMF中末期, 久病及肾, 以致肾中阴阳亏虚, 气血化源不足, 表现出明显的乏力、面色苍白等气血不足之象。沈惠芬等[4]研究显示:温阳补肾养血法能明显改善肾性贫血患者的贫血状态。现代药理研究[5]发现:具有温阳作用的淫羊藿有利于升高体内睾酮浓度, 刺激机体分泌促红细胞生成素, 从而提高红细胞水平。说明一身阳气在机体之血生成中的作用, 同时也说明治疗PMF要注重调整一身阴阳。
《素问·阴阳应象大论篇》提出“阳化气, 阴成形”, 后世医家张景岳也提到阳气主动而升散, 故能化气;阴主静而凝聚, 故能成形, 均认识到了阴阳在气与形生成中的作用。《素问·阴阳应象大论篇》提到“阳胜则阴病”。阴阳相互制约, 共同维持机体的协调与平衡, 不仅阳胜阴病, 阳虚亦可导致阴病。阳气不足, 不能发挥其“主升、主动”的作用, 气聚而不行, 可成“积”;不能推动阴液, 血与津液聚而不行可成“聚”。同时, 阳气亏虚, 气化无力, 不能蒸化阴液亦可致积聚。因此, 有学者[6]提出肿块形成的原因是阳化气不及以致阴成形太过。脾脏明显增大是PMF患者的主要临床表现之一, 中医学认为胁下积块可由病邪侵袭机体, 损耗阳气, 以致阳虚化气不足而阴胜成形太过所致。
最新中医教材将八纲之虚实定义为虚证与实证, 主要指症候表现。有学者[7]在“气血津液 (精) 是维持机体活动的基本物质”的基础上提出虚证类可分为气虚证、血虚证、津液 (精) 虚证, 实证类可分为气实证、血实证、津液 (精) 实证。
PMF的病机是本虚标实, 按其正邪力量对比, 可分为初、中、末期, 初期正气尚存多实证, 中期正邪相争多虚实夹杂, 末期正不胜邪多虚证, 但临床以虚实夹杂证居多。PMF患者在初期多以邪实为主, 表现为胁下积块, 但此时正气虚损尚不明显, 故积块较局限, 质不硬。《素问·通评虚实论篇》云:“邪气盛则实。”《素问·调经论篇》曰:“血与气并, 则为实焉。”初期毒邪壅胜, 与正气相搏, 扰乱气血, 使之瘀而不行、聚而不散以致积聚, 主要表现为气血及邪气实。中期多虚实夹杂, 积块渐大, 质地变硬, 且随着正邪力量的变化, 正气虚日渐明显, 随之出现气短, 乏力, 头晕, 心慌, 自汗, 盗汗等症状, 主要表现为邪实而气血虚。末期正虚为主, 多表现为倦怠乏力, 心悸气短, 面色苍白, 低热汗出, 腰腿酸软等症状。“脾主四末”, 脾气虚则肢体倦怠, 乏力懒言;心气不足, 鼓动气血无力或心血亏虚失于濡养则胸闷气短, 怔忡惊悸;血虚不能润泽肌肤则面色苍白;气虚津亏可使虚热内生, 低热缠绵, 迫津外泄, 则易汗出;“腰为肾之府”肾精不足, 无法生髓, 则骨无所充养, 腰腿酸软, 主要表现为明显的气血及津液 (精) 亏虚。因此, PMF患者在治疗中要注重分期论治, 注意虚实变化, 以便补虚泻实, 指导临床遣方用药。
八纲之“寒热”主要指“寒证”与“热证”。《素问·调经论篇》云:“阴虚则内热, 阳虚则外寒。”即阴虚则表现为潮热、盗汗, 甚则五心烦热等虚热症候;阳虚则表现为畏寒肢冷, 四肢不温等虚寒症状。PMF患者中末期由于久病伤阴, 阴液亏损出现潮热, 迫津外泄而出现盗汗, 表现出虚热症状。有些患者在末期也会表现为不喜冷饮, 甚至畏寒肢冷的症状, 主要由于其阳气虚弱, 温煦作用不足所致的虚寒证候。“百病皆有痰作祟”, 积聚的形成离不开“痰”, 而水液得温则行, 得寒则凝, 如《景岳全书》中提到“肾主水, 水泛亦为痰……痰之本无不在肾”。肾中虚寒, 其性凝滞, 阻滞气血津液的运行, 以致水泛为痰。积聚的形成同样与“瘀”关系密切, 巢元方提出“若寒温乖适, 经脉则虚, 有风冷乘之, 邪搏于血, 或寒或温, 寒则血结”。寒邪侵袭, 脉络空虚, 易使寒凝血脉结而成瘀。瘀阻肝脉则出现胁下疼痛或积块, 瘀阻心脉则心悸。
表里辨证即通过诊察得知疾病在表在里来探知疾病所在部位的深浅。《素问·缪刺论篇》及《素问·皮部论篇》都曾提到病邪侵袭机体首先侵及皮毛, 继而侵及筋脉, 留而不去则伤及脏腑。外感六淫或疫痢之毒侵袭, 素体虚弱或失治误治, 以致病邪入里, 内舍于脏腑。五脏六腑功能失调, 气血亏虚、津液及血行瘀滞可发为髓劳、积聚。《灵枢·百病始生第六十六》云:“百病之始生也, 皆生于风雨寒暑, 清湿喜怒……风雨则伤上, 清湿则伤下。”风雨寒暑舍于肺, 则影响其朝百脉、主治节、通调水道功能, 使得津液不布, 水液不行, 或为水饮或为痰浊, 日久发为积聚;内舍于肝, 则影响其主疏泄、条畅气机, 气机乖逆, 气血津液运行失常, 使得气滞、血瘀、痰浊形成;内舍于心, 心神受扰, 则胸闷、心悸、气短;内舍于脾, 影响其运化功能, 使得气血化生乏源, 气血亏虚, 则面色苍白、四肢困倦;内舍于肾, 影响其主骨生髓、化血及司开阖功能, 使得精血亏虚, 津液滞留, 发为髓劳、积聚。曾昭俭等[8]在观察外邪由表入里所引起的相应微循环变化后, 提出外邪袭表, 病情轻, 对机体影响较小, 故微循环变化较小。随着邪气入里, 影响气血及脏腑功能, 视野底色就会呈现出苍白或微黄, 微循环血流变慢或出现空虚、断流等现象。现代学者认为:毒邪留恋日久可成积聚[9]。邪毒入里, 留结与脏腑, 阻滞气机, 影响气血精液等在经络内的正常运行, 津、血不行则成瘀, 痰、瘀、毒胶结于脾, 形成肿块。PMF的发生与邪毒袭表, 继而入里, 内舍脏腑, 影响气血津液的生成与运行等密切相关。
八纲辨证是中医辨证治疗疾病的重要方法。PMF的发生及其病程发展的阶段性离不开阴阳表里寒热虚实的变化。毒邪侵袭, 由表入里或素体虚弱, 情志失调、劳逸失度使阴阳失衡, 寒热错杂, 气血虚衰, 瘀毒内阻, 终致髓劳与积聚的形成。因此, 原发性骨髓纤维化要注重从八纲论治。
